विम्याचे दावे नाकारल्याबद्दल तुम्ही एखाद्या कंपनीवर दावा दाखल करू शकता का?

विमा हा एक प्रकारचा करार आहे ज्यामध्ये व्यक्ती किंवा संस्थेला विमा कंपनी जारीकर्त्याकडून आर्थिक संरक्षण आणि नुकसान भरपाई मिळते. हा नुकसानभरपाईचा एक प्रकारचा करार आहे ज्यामध्ये एखादी व्यक्ती स्वत: वचन देणाऱ्या किंवा इतर कोणत्याही व्यक्तीच्या वर्तनामुळे झालेल्या नुकसानापासून दुसऱ्याला वाचवण्याचे वचन देते. विमा करार हे आकस्मिक असतात आणि भविष्यातील घटना घडण्यावर अवलंबून असतात.

विमा कायद्याचे दावे पॉलिसीधारकाने विमा कंपनीला केलेल्या कोणत्याही नुकसानीची भरपाई करण्यासाठी केलेल्या विनंतीचा संदर्भ देतात. प्रक्रिया सुरू झाल्यानंतर विमा कंपनी दावा स्वीकारू किंवा नाकारू शकते.

सर्व विमा दावे आणि कायदेशीरता 1938 च्या विमा कायदा, विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरण (IRDAI) आणि 1956 च्या जीवन विमा निगम कायद्याद्वारे शासित आहेत

विम्याचे प्रकार:  

1. जीवन विमा: लाइफ इन्शुरन्स म्हणजे पॉलिसी किंवा कव्हर ज्याद्वारे पॉलिसीधारक त्यांच्या कुटुंबातील सदस्यांना मृत्यूनंतर आर्थिक स्वातंत्र्य सुनिश्चित करू शकतो. हा पॉलिसीधारक आणि कंपनी यांच्यात केलेला करार आहे ज्यामध्ये पॉलिसीधारकाच्या मृत्यूनंतर नातेवाईकांना मिळणाऱ्या पेआउटसाठी प्रीमियम (मासिक किंवा वार्षिक) दिला जातो. हे विशिष्ट कालावधीसाठी किंवा कायमस्वरूपी जीवन विमा असलेल्या मुदतीसाठी मंजूर केले जाऊ शकते, जे विमाधारक पॉलिसीधारकाच्या संपूर्ण आयुष्यभर कव्हरेज प्रदान करते.
2. मोटार विमा: पॉलिसीधारकाच्या कार किंवा दुचाकीला अपघात झाल्यास ही आर्थिक सहाय्य पॉलिसी आहे. मोटार विमा कार, दुचाकी आणि व्यावसायिक वाहनांना दिला जातो. मोटर विमा तृतीय-पक्ष दायित्वाच्या आधारावर मंजूर केला जाऊ शकतो, ज्या अंतर्गत विमा कंपनी कोणत्याही तृतीय व्यक्तीच्या शरीर किंवा मालमत्तेमुळे झालेल्या नुकसान/नुकसानामुळे उद्भवलेल्या कोणत्याही कायदेशीर दायित्वांसाठी संरक्षण देते.
3. आरोग्य विमा: तो आजार किंवा दुखापतीमुळे उद्भवणारे सर्व वैद्यकीय खर्च कव्हर करतो. विविध प्रकारचे आरोग्य विमा, जसे की मेडिक्लेम योजना, पॉलिसीधारकाने केलेल्या उपचाराचा खर्च कव्हर करतात, जो पेआउटमधून वसूल केला जातो. गंभीर आजार विमा योजना केवळ विशेष जीवघेण्या आजारांना कव्हर करतात आणि रोगाच्या निदानावर पेआउटचा निर्णय घेतला जाऊ शकतो.
4. प्रवास विमा: या प्रकारचा विमा प्रवासादरम्यान प्रवाशाला सुरक्षितता आणि सुरक्षा प्रदान करतो. इतर प्रकारच्या विमा संरक्षणाच्या तुलनेत ही अल्पकालीन विमा योजना आहे. देशांतर्गत आणि आंतरराष्ट्रीय प्रवासासाठी प्रवास विमा मंजूर केला जाऊ शकतो.

विमा दावा कधी नाकारला जातो?  

जेव्हा विमा पॉलिसीसाठी दावा केला जातो, तेव्हा विमाकर्ता पॉलिसीधारकाला पेआउटवर भरपाई देण्यास बांधील असतो. तथापि, विमा कंपनी केवळ तर्कशुद्ध आणि वैध कारणांवरून दावा नाकारू शकते. सहसा, दाव्याचा खंडन प्रक्रिया केलेल्या परंतु देय नसलेल्या दाव्याला लागू होतो.

IRDAI ने हे देखील अनिवार्य केले आहे की कागदपत्रे सबमिट करण्यात विलंब हे दावे नाकारण्याचे वैध कारण नाही. विमा दावा असा असावा की, कागदपत्रे वेळेवर सादर केली असती तरीही विमा दावा नाकारला गेला असता. विमा दावे नाकारण्याची अनेक कारणे आहेत:

1. प्रस्ताव फॉर्ममध्ये माहितीचा अभाव: विम्यासाठी अर्ज करताना सर्व भौतिक तथ्ये उघड करणे पॉलिसीधारकाचे प्राथमिक कर्तव्य आहे. हे सर्व विमा दाव्यांचे पालन करणे आवश्यक असलेल्या 'सद्भावना' या तत्त्वाशी संरेखित होते. कोणतीही भौतिक वस्तुस्थिती सक्रियपणे लपविल्याने विमा दावे नाकारले जाऊ शकतात.
2. पूर्व-विद्यमान स्थिती: विम्याचा लाभ घेण्यासाठी कोणतीही पूर्व-विद्यमान आरोग्य स्थिती किंवा रोग उघड करणे आवश्यक आहे.
3. विमा दावा दाखल करण्यात विलंब: विमा दावा दाखल करण्यात विलंब हे विमा नाकारण्याचे वैध कारण असू शकत नाही. हे ओमप्रकाश विरुद्ध रिलायन्स जनरल इन्शुरन्सच्या बाबतीत घडले होते, ज्याने असे मानले होते की विमा कंपनीला अहवाल देण्यास विलंब हे तिच्या नाकारण्याचे वैध कारण असू शकत नाही. या प्रकरणात, अपीलकर्ता ओम प्रकाश यांनी आठ दिवसांनंतर विमा कंपनीकडे त्यांचे वाहन चोरीला गेल्याची तक्रार नोंदवली. हे धोरण केवळ लेखी स्वरूपात त्वरित अहवाल दिल्यावर लागू होईल जे सध्याच्या प्रकरणात केले गेले नाही. मात्र, हा अहवाल खरा असल्याचे न्यायालयाच्या निदर्शनास आले, त्यामुळे हा दावा मान्य करणे आवश्यक आहे. SC ने असे मत मांडले की अपरिहार्य परिस्थितीमुळे अहवाल देण्यास विलंब झाला होता आणि हे नाकारण्याचे वैध कारण असू शकत नाही.

विमा दावा नाकारल्यास काय करावे?  

• विमाकर्त्याच्या तक्रार निवारण यंत्रणेकडे संपर्क साधा: विमा दावा नाकारल्यानंतर, पॉलिसीधारक विमा कंपनीच्या निवारण यंत्रणेशी संपर्क साधू शकतो. उदाहरणार्थ, LIC कडे शाखा, विभागीय, क्षेत्रीय आणि केंद्रीय यासह विविध स्तरांवर विशिष्ट तक्रार निवारण अधिकारी आहेत. निवारण प्रक्रियेच्या अधिक तपशीलांसाठी, आमच्या रिड्रेसलच्या अधिकारावरील मार्गदर्शकाला भेट द्या.
• IRDAI तक्रार निवारण कक्ष- भारतीय विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणाच्या ग्राहक व्यवहार विभागातील तक्रार निवारण कक्ष पॉलिसीधारकांच्या तक्रारी/तक्रारी पाहतो. हे निवारणासाठी संबंधित विमाकर्त्यांच्या तक्रारींची नोंद करते आणि विमाधारकांच्या विरोधात तक्रारी असलेले पॉलिसीधारक संबंधित विमाकर्त्याच्या तक्रारी/तक्रार निवारण कक्षाकडे संपर्क साधतात. जर त्यांना वाजवी कालावधीत विमा कंपनीकडून प्रतिसाद मिळाला नाही किंवा कंपनीच्या प्रतिसादावर ते असमाधानी असतील, तर ते IRDAI च्या ग्राहक व्यवहार विभागातील तक्रार निवारण कक्षाशी संपर्क साधू शकतात. हे लक्षात घेण्यासारखे आहे की केवळ विमाधारक किंवा दावेदारांच्या तक्रारी सेलमध्ये दाखल केल्या जातील आणि कोणत्याही तृतीय-पक्षाच्या तक्रारींची दखल घेतली जाणार नाही.
• विमा लोकपाल- विमा लोकपाल योजना भारत सरकारने सार्वजनिक तक्रार निवारण नियम, 1998 अंतर्गत वैयक्तिक पॉलिसीधारकांना त्यांच्या तक्रारींचे न्यायालयीन प्रणालीबाहेर निराकरण करण्यासाठी तयार केले होते. वैयक्तिक पॉलिसीधारक लोकपालाशी संपर्क साधू शकतात जर:

Ø IRDAI कायदा, 1999 अंतर्गत तयार केलेल्या नियमांमध्ये निर्दिष्ट केलेल्या वेळेपेक्षा दाव्यांच्या निपटारामध्ये विलंब.

Ø जीवन विमा कंपनी, सामान्य विमा कंपनी किंवा आरोग्य विमा कंपनीकडून दाव्यांची कोणतीही आंशिक किंवा संपूर्ण खंडन.

Ø विमा पॉलिसीमध्ये भरलेल्या किंवा देय प्रीमियमबद्दल कोणताही विवाद.

Ø पॉलिसी दस्तऐवज किंवा करारामध्ये कधीही पॉलिसीच्या अटी आणि शर्तींचे चुकीचे वर्णन करा.

Ø विमा पॉलिसींचे कायदेशीर बांधकाम दाव्याशी संबंधित विवाद आहे.

Ø पॉलिसी विमा कंपनी आणि त्यांचे एजंट आणि मध्यस्थ यांच्या विरुद्ध संबंधित तक्रारींची सेवा करते.

Ø जीवन विमा पॉलिसी जारी करणे, सर्वसाधारण विमा पॉलिसी, आरोग्य विमा पॉलिसीसह जी प्रस्तावकर्त्याने सादर केलेल्या प्रस्ताव फॉर्मशी जुळत नाही.

Ø आयुर्विमा आणि सामान्य विम्यामध्ये प्रीमियम मिळाल्यानंतर विमा पॉलिसी जारी न करणे, आरोग्य विम्यासह आणि

Ø विमा कायदा, 1938 च्या तरतुदींचे उल्लंघन किंवा IRDAI द्वारे वेळोवेळी जारी केलेले नियम, परिपत्रके, मार्गदर्शक तत्त्वे किंवा सूचनांचे उल्लंघन केल्यामुळे होणारी इतर कोणतीही बाब.

पॉलिसीधारक विमा दावा नाकारल्याबद्दल कंपनीवर दावा करू शकतो का?

विमा कायदा सद्भावनेच्या तत्त्वांद्वारे शासित आहे, विम्याच्या सर्व करारांमध्ये वाजवी व्यवहाराची तरतूद आहे. सर्व विमा करार स्पष्ट, तंतोतंत आणि संदिग्धतेपासून मुक्त असले पाहिजेत. ज्या प्रकरणांमध्ये पॉलिसीच्या अटी स्पष्ट, साध्या किंवा निःसंदिग्ध आहेत आणि एका अर्थासाठी वाजवीपणे संवेदनाक्षम आहेत, न्यायालये परिणामांची पर्वा न करता, त्या अर्थाला लागू करण्यास बांधील आहेत. तुमचा इन्शुरन्स क्लेम अयोग्यरित्या नाकारला गेला किंवा विलंब झाला, तर तुम्ही तुमचे हक्क सांगण्यासाठी नोटीस पाठवू शकता आणि निराकरण प्रक्रिया सुरू करू शकता.

त्यामुळे, विमा करारातील तरतुदींबद्दल काही शंका असल्यास, ती विमा कंपनीच्या विरोधात आहे. अशा अस्पष्ट करारांमुळे पॉलिसीधारकाला विमा दावा नाकारल्यास, पॉलिसीधारक विमा कंपनीवर दावा करू शकतो. विमा कंपनीने कोणत्याही वैध कारणाशिवाय दावा नाकारल्यास, भारतीय करार कायदा 1872 च्या कलम 73 अंतर्गत त्याचे निराकरण केले जाऊ शकते.

लेखक बद्दल

ॲड. माधव शंकर, सल्लागार आणि विवाद निराकरणाचा सात वर्षांचा अनुभव असलेले अनुभवी वकील आहेत. त्यांचे कौशल्य व्यावसायिक कायदा, चेक बाऊन्स प्रकरणे, कंपनी प्रकरणे, आयपीआर, मालमत्ता विवाद, बँकिंग आणि दिवाळखोरी प्रकरणांमध्ये पसरलेले आहे. त्यांना वैवाहिक विवाद आणि लवादाचाही मोठा अनुभव आहे. माधव यांनी नेदरलँड्समधील टिलबर्ग विद्यापीठातून पदव्युत्तर पदवी घेतली आहे, कायदा आणि तंत्रज्ञानात विशेष प्राविण्य मिळवले आहे आणि हार्वर्ड विद्यापीठातून कॉपीराइट अभ्यासक्रम पूर्ण केला आहे. जटिल कायदेशीर आव्हाने अचूक आणि सचोटीने हाताळण्याच्या क्षमतेसाठी तो ओळखला जातो.