क्या आप बीमा दावे को अस्वीकार करने पर किसी कंपनी पर मुकदमा कर सकते हैं?

बीमा एक प्रकार का अनुबंध है जिसमें किसी व्यक्ति या संगठन को बीमा कंपनी के जारीकर्ता से वित्तीय सुरक्षा और नुकसान की प्रतिपूर्ति मिलती है। यह क्षतिपूर्ति का एक प्रकार का अनुबंध है जिसमें एक व्यक्ति दूसरे को वादा करने वाले व्यक्ति या किसी अन्य व्यक्ति के आचरण से होने वाले नुकसान से बचाने का वादा करता है। बीमा अनुबंध आकस्मिक होते हैं और भविष्य में होने वाली घटना पर निर्भर होते हैं।

बीमा कानून के दावों में पॉलिसीधारक द्वारा बीमा कंपनी से किसी भी नुकसान की भरपाई के लिए किया गया अनुरोध शामिल है। प्रक्रिया शुरू होने के बाद बीमा कंपनी दावे को स्वीकार या अस्वीकार कर सकती है।

सभी बीमा दावे और वैधानिकताएं बीमा अधिनियम 1938, बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (आईआरडीएआई) और जीवन बीमा निगम अधिनियम 1956 द्वारा शासित होती हैं।

बीमा के प्रकार:  

1. जीवन बीमा: जीवन बीमा एक ऐसी पॉलिसी या कवर है जिसके द्वारा पॉलिसीधारक मृत्यु के बाद अपने परिवार के सदस्यों के लिए वित्तीय स्वतंत्रता सुनिश्चित कर सकता है। यह पॉलिसीधारक और कंपनी के बीच किया गया एक अनुबंध है जिसमें प्रीमियम (मासिक या वार्षिक) का भुगतान किया जाता है, जो पॉलिसीधारक की मृत्यु पर रिश्तेदारों को मिलेगा। इसे एक निश्चित अवधि के लिए दिया जा सकता है, जो एक निर्दिष्ट अवधि है, या स्थायी जीवन बीमा, जो बीमित पॉलिसीधारक के पूरे जीवनकाल में कवरेज प्रदान करता है।
2. मोटर बीमा: यह पॉलिसीधारक की कार या बाइक से जुड़ी किसी दुर्घटना के मामले में वित्तीय सहायता पॉलिसी है। मोटर बीमा कारों, दोपहिया वाहनों और वाणिज्यिक वाहनों को दिया जाता है। मोटर बीमा तीसरे पक्ष की देयता के आधार पर दिया जा सकता है, जिसके तहत बीमा कंपनी किसी तीसरे व्यक्ति के शरीर या संपत्ति के कारण होने वाले नुकसान/क्षति से उत्पन्न होने वाली किसी भी कानूनी देनदारियों के खिलाफ कवर प्रदान करती है।
3. स्वास्थ्य बीमा: यह बीमारी या चोट के कारण होने वाले सभी चिकित्सा खर्चों को कवर करता है। मेडिक्लेम प्लान जैसे विभिन्न प्रकार के स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक द्वारा किए गए उपचार की लागत को कवर करते हैं, जिसे भुगतान से वसूल किया जाता है। गंभीर बीमारी बीमा योजनाएँ केवल विशेष जीवन-धमकाने वाली बीमारियों को कवर करती हैं, और भुगतान बीमारी के निदान पर तय किया जा सकता है।
4. यात्रा बीमा: इस तरह का बीमा यात्रा के दौरान यात्री को सुरक्षा और संरक्षा प्रदान करता है। अन्य प्रकार के बीमा कवरेज की तुलना में यह एक अल्पकालिक बीमा योजना है। यात्रा बीमा घरेलू और अंतर्राष्ट्रीय यात्रा के लिए दिया जा सकता है।

बीमा दावा कब अस्वीकार कर दिया जाता है?  

जब बीमा पॉलिसी के लिए दावा किया जाता है, तो बीमाकर्ता पॉलिसीधारक को भुगतान पर क्षतिपूर्ति करने के लिए बाध्य होता है। हालाँकि, बीमा कंपनी केवल ठोस तर्क और वैध कारणों पर ही दावे को अस्वीकार कर सकती है। आम तौर पर, दावा अस्वीकृति उस दावे पर लागू होती है जो संसाधित पाया जाता है लेकिन भुगतान योग्य नहीं होता है।

IRDAI ने यह भी अनिवार्य किया है कि दस्तावेज़ जमा करने में देरी दावों को खारिज करने का वैध कारण नहीं है। बीमा दावा ऐसा होना चाहिए कि, भले ही दस्तावेज़ समय पर जमा किए गए हों, फिर भी बीमा दावा खारिज हो जाएगा। बीमा दावों को खारिज करने के कई कारण हैं:

1. प्रस्ताव फॉर्म में जानकारी का अभाव: पॉलिसीधारक का प्राथमिक कर्तव्य बीमा के लिए आवेदन करते समय सभी महत्वपूर्ण तथ्यों का खुलासा करना है। यह 'सद्भावना के सिद्धांत के अनुरूप है जिसका सभी बीमा दावों में पालन किया जाना चाहिए। किसी भी महत्वपूर्ण तथ्य को सक्रिय रूप से छिपाने से बीमा दावों को अस्वीकार किया जा सकता है।
2. पूर्व-मौजूदा स्थिति: बीमा का लाभ प्राप्त करने के लिए किसी भी पूर्व-मौजूदा स्वास्थ्य स्थिति या बीमारी का खुलासा किया जाना चाहिए।
3. बीमा दावा दायर करने में देरी: बीमा दावा दायर करने में देरी बीमा को अस्वीकार करने का वैध कारण नहीं हो सकती। ओम प्रकाश बनाम रिलायंस जनरल इंश्योरेंस के मामले में यह माना गया था, जिसमें कहा गया था कि बीमा कंपनी को रिपोर्ट करने में देरी इसकी अस्वीकृति का वैध कारण नहीं हो सकती। इस मामले में, अपीलकर्ता ओम प्रकाश ने आठ दिनों के बाद बीमा कंपनी को अपने वाहन की चोरी की सूचना दी। नीति केवल लिखित प्रारूप में तत्काल रिपोर्टिंग पर लागू होगी जो वर्तमान मामले में नहीं किया गया था। हालांकि, अदालत ने पाया कि रिपोर्ट वास्तविक थी, इसलिए दावा स्वीकार किया जाना चाहिए। सुप्रीम कोर्ट ने कहा कि अपरिहार्य परिस्थितियों के कारण रिपोर्टिंग में देरी हुई थी, और यह इसकी अस्वीकृति का वैध कारण नहीं हो सकता है।

बीमा दावा अस्वीकार होने की स्थिति में क्या करें?  

• बीमाकर्ता की शिकायत निवारण प्रणाली से संपर्क करें: बीमा दावे के अस्वीकार होने पर, पॉलिसीधारक बीमा कंपनी की शिकायत निवारण प्रणाली से संपर्क कर सकता है। उदाहरण के लिए, LIC के पास शाखा, मंडल, क्षेत्रीय और केंद्रीय सहित विभिन्न स्तरों पर विशिष्ट शिकायत निवारण अधिकारी हैं। शिकायत निवारण प्रक्रिया के बारे में अधिक जानकारी के लिए, शिकायत निवारण के अधिकार पर हमारी मार्गदर्शिका देखें।
• IRDAI शिकायत निवारण प्रकोष्ठ- भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण के उपभोक्ता मामलों के विभाग में शिकायत निवारण प्रकोष्ठ पॉलिसीधारकों की शिकायतों/शिकायतों पर गौर करता है। यह निवारण के लिए संबंधित बीमाकर्ताओं की शिकायतों को पंजीकृत करता है, और बीमाकर्ताओं के खिलाफ शिकायत करने वाले पॉलिसीधारक संबंधित बीमाकर्ता के शिकायत/शिकायत निवारण प्रकोष्ठ से संपर्क करते हैं। यदि उन्हें उचित अवधि के भीतर बीमाकर्ता से कोई जवाब नहीं मिलता है या वे कंपनी के जवाब से असंतुष्ट हैं, तो वे IRDAI के उपभोक्ता मामलों के विभाग में शिकायत निवारण प्रकोष्ठ से संपर्क कर सकते हैं। यह ध्यान रखना उचित है कि सेल में केवल बीमाधारक या दावेदार की शिकायतें ही स्वीकार की जाएंगी, और किसी तीसरे पक्ष की शिकायत पर विचार नहीं किया जाएगा।
• बीमा लोकपाल- बीमा लोकपाल योजना भारत सरकार द्वारा लोक शिकायत निवारण नियम, 1998 के तहत बनाई गई थी, ताकि व्यक्तिगत पॉलिसीधारक अपनी शिकायतों का निपटारा न्यायालय की प्रणाली से बाहर कर सकें। व्यक्तिगत पॉलिसीधारक लोकपाल से संपर्क कर सकते हैं यदि:

Ø आईआरडीएआई अधिनियम, 1999 के अंतर्गत बनाए गए विनियमों में निर्दिष्ट समय से अधिक दावों के निपटान में देरी।

Ø जीवन बीमाकर्ता, सामान्य बीमाकर्ता या स्वास्थ्य बीमाकर्ता द्वारा दावों का आंशिक या पूर्ण अस्वीकरण।

Ø बीमा पॉलिसी में भुगतान किये गये या देय प्रीमियम के संबंध में कोई विवाद।

Ø पॉलिसी दस्तावेज़ या अनुबंध में किसी भी समय पॉलिसी के नियमों और शर्तों को गलत तरीके से प्रस्तुत करना।

Ø जहां तक विवाद दावे से संबंधित है, बीमा पॉलिसियों का कानूनी निर्माण।

Ø पॉलिसी बीमा कंपनियों और उनके एजेंटों और मध्यस्थों के खिलाफ संबंधित शिकायतों की सेवा कर रही है।

Ø जीवन बीमा पॉलिसी, सामान्य बीमा पॉलिसी, जिसमें स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी भी शामिल है, जारी करना जो प्रस्तावक द्वारा प्रस्तुत प्रस्ताव प्रपत्र के अनुरूप नहीं है।

Ø जीवन बीमा और सामान्य बीमा, जिसमें स्वास्थ्य बीमा भी शामिल है, में प्रीमियम प्राप्त होने के बाद बीमा पॉलिसी जारी न करना।

Ø बीमा अधिनियम, 1938 के प्रावधानों या आईआरडीएआई द्वारा समय-समय पर जारी किए गए विनियमों, परिपत्रों, दिशानिर्देशों या अनुदेशों के उल्लंघन के परिणामस्वरूप उत्पन्न कोई अन्य मामला।

क्या कोई पॉलिसीधारक बीमा दावे की अस्वीकृति के लिए किसी कंपनी पर मुकदमा कर सकता है?

बीमा कानून सद्भावना के सिद्धांतों द्वारा शासित होता है, यह सुनिश्चित करता है कि बीमा के सभी अनुबंध निष्पक्ष व्यवहार प्रावधान बनाए रखें। सभी बीमा अनुबंध स्पष्ट, सटीक और अस्पष्टता से मुक्त होने चाहिए। ऐसे मामलों में जहां पॉलिसी की शर्तें स्पष्ट, स्पष्ट या अस्पष्ट हैं और उचित रूप से एक अर्थ के लिए अतिसंवेदनशील हैं, अदालतें परिणामों की परवाह किए बिना उस अर्थ को लागू करने के लिए बाध्य हैं। यदि आपका बीमा दावा अनुचित रूप से अस्वीकार कर दिया गया है या देरी हो रही है, तो आप अपने अधिकारों का दावा करने और समाधान प्रक्रिया शुरू करने के लिए नोटिस भेज सकते हैं।

इसलिए, बीमा अनुबंध के प्रावधानों के बारे में किसी भी संदेह की स्थिति में, यह बीमा कंपनी के खिलाफ है। यदि पॉलिसीधारक को ऐसे अस्पष्ट अनुबंधों के कारण बीमा दावे से वंचित किया जाता है, तो पॉलिसीधारक बीमा कंपनी पर मुकदमा कर सकता है। यदि बीमा कंपनी बिना किसी वैध कारण के दावे को अस्वीकार करती है, तो भारतीय अनुबंध अधिनियम 1872 की धारा 73 के तहत इसका समाधान किया जा सकता है।

लेखक के बारे में

एडवोकेट माधव शंकर एक अनुभवी वकील हैं, जिन्हें सलाहकारी और विवाद समाधान में सात साल से ज़्यादा का अनुभव है। उनकी विशेषज्ञता वाणिज्यिक कानून, चेक बाउंस मामले, कंपनी मामले, आईपीआर, संपत्ति विवाद, बैंकिंग और दिवालियापन मामलों तक फैली हुई है। उन्हें वैवाहिक विवादों और मध्यस्थता में भी व्यापक अनुभव है। माधव ने नीदरलैंड के टिलबर्ग विश्वविद्यालय से कानून और प्रौद्योगिकी में विशेषज्ञता के साथ मास्टर डिग्री प्राप्त की है और हार्वर्ड विश्वविद्यालय से कॉपीराइट कोर्स पूरा किया है। उन्हें जटिल कानूनी चुनौतियों को सटीकता और ईमानदारी के साथ संभालने की उनकी क्षमता के लिए जाना जाता है।